1 - Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia, Unidade Local de Saúde de São José, Lisboa, Portugal.
2 - Centro Clínico Académico de Lisboa, Lisboa, Portugal
3 - Comprehensive Health Research Center (CHRC), NOVA Medical School, Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal
- Caso clínico publicado na Revista Portuguesa de Imunoalergologia 2024; 32 (2): 105-108
Resumo: A imunoterapia com alergénios (ITA) é o único tratamento disponível com potencial modificador de doença na alergia respiratória, tendo demonstrado benefício a nível da redução de sintomas e da necessidade de medicação (1). Apesar de constituir um tratamento seguro e bem tolerado, podem ocorrer reações adversas. As reações locais secundárias a ITA por via subcutânea ocorrem em cerca de metade das administrações, sendo habitualmente responsivas a medidas gerais, como a aplicação local de gelo, de corticoide tópico e/ou tratamento/pré-tratamento com anti- histamínico oral. Na presença de reações locais extensas está ainda preconizada a redução da dose na administração seguinte. Um jovem de 12 anos foi referenciado a consulta de Imunoalergologia por prurido nasal, crises esternutatórias, rinorreia anterior e obstrução nasal. Referia que os sintomas descritos ocorriam no período correspondente à primavera e que tinham impacto no seu dia-a-dia. Durante a investigação etiológica foram realizados testes cutâneos por picada com aeroalergénios, os quais foram positivos para pólen de gramíneas selvagens e para pólen de oliveira. O doente foi diagnosticado com rinite alérgica persistente, moderada-grave, com sensibilização a pólenes de gramíneas selvagens e de oliveira, tendo iniciado tratamento com associação de anti-histamínico e corticoide tópico nasal, com controlo clínico. Posteriormente, com o objetivo de reduzir a necessidade de medicação para controlo dos sintomas, o doente foi proposto para ITA. Nesse sentido, foi realizado um estudo de IgE específica para componentes moleculares pela plataforma de imunoensaio ImmunoCAISAC, com resultados muito elevados (>14,9 ISAC Standardized Units, ISU-E) para Phl p 1 (21 ISU-E), Phl p 2 (22 ISU-E), Phl p 5 (37 ISU-E), e Ole e 1 (45 ISU-E), traduzindo sensibilização genuína a pólen de gramíneas e de oliveira. No início de fevereiro de 2023, o doente iniciou ITA por via subcutânea, com extrato polimerizado (polimerização com glutaraldeído) de gramíneas selvagens e de Olea europaea (Polimerizado 100 Diater ®, Madrid, Espanha), em esquema ultra-rush (0,2 ml + 0,3 ml, em braços alternados e com intervalo de 30 minutos entre administrações). O doente foi aconselhado a aplicar gelo, a não friccionar os locais de administração e a não praticar exercício físico nas 24 horas subsequentes a todas as administrações de ITA. Cerca de 12 horas após a administração da ITA, o doente iniciou prurido, eritema e edema com dimensão superior a 20 cm, em ambos os braços. A reação remitiu em cerca de 48 horas após tratamento com anti-histamínico oral, corticoide tópico e reforço da aplicação de gelo. Na administração seguinte, quatro semanas depois, optou-se por redução da dose a administrar para 0,2 ml e foi reforçada a aplicação local de gelo. No entanto, o doente voltou a manifestar reação local com as mesmas características. Antes da administração seguinte, quatro semanas depois, o doente foi instruído a realizar pré-medicação com anti-histamínico oral durante os dois dias subsequentes e aplicação tópica de mometasona 1 mg/g em pomada, duas vezes por dia. Apesar do ajuste de dose e do reforço das medidas preventivas, seis horas depois da administração o doente desenvolveu novamente reação local extensa (15 cm). Quatro semanas depois, após nova administração de 0,1 ml de ITA, o doente reproduziu a mesma reação (17 cm). Nos casos refratários à redução de dose e medidas gerais de minimização de reações locais é usual considerar-se a alteração da via de administração para a via sublingual ou a suspensão do tratamento. Outra abordagem, raramente utilizada, consiste na administração de ITA em seringa revestida com adrenalina. Após discussão com o doente e os tutores legais e obtenção de consentimento informado, foi decidida administração subsequente de ITA em seringa revestida com adrenalina. O procedimento adotado consistiu na aspiração de 0,2 ml de solução de adrenalina 1 mg/ml seguido de desperdício de todo o volume aspirado e posterior aspiração e administração da ITA. Quatro semanas após o último tratamento, foram administrados 0,2 ml de ITA sem registo de qualquer reação adversa local, ao qual se seguiram as administrações de 0,4 ml e de 0,5 ml, com intervalo de três semanas, também sem qualquer intercorrência. Quatro semanas depois foram administrados 0,5 ml de ITA em seringa sem revestimento de adrenalina, sem reação adversa. Em conclusão, apesar de não se poder garantir a estabilidade do extrato da ITA quando administrado em seringa revestida com adrenalina, o doente tolerou posteriormente a administração de 0,5 ml de ITA sem recurso a seringa revestida com adrenalina, sugerindo que este procedimento constitui uma alternativa válida e eficaz na gestão de doentes com reações locais extensas refratárias às medidas habituais.
Palavras Chave: imunoterapia específica, imunoalergologia pediátrica, rinite alérgica